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肩腱板断裂（かたけんばんだんれつ）
診療内容腱板（けんばん）とは？
肩の中には腱板というインナーマッスルがあります。腱板には図1の①～④のように4つの筋肉があります。腱板が腕の骨を受け皿（関節窩(かんせつか)）に引きよせて受け皿の真ん中でスムーズに動くように調整しています（図2）。また腕を上げたり、捻ったりする作用もあります。
①肩甲下筋腱（けんこうかきんけん）、②棘上筋腱（きょくじょうきんけん）、
③棘下筋腱（きょくかきんけん）、④小円筋腱（しょうえんきんけん）
腱板断裂って？
腱板の上には図1aのように肩峰（けんぽう）という骨や烏口肩峰靭帯（うこうけんぽうじんたい）で出来た屋根があります。腱板に炎症がおこったり、疲労したりして腱板の働きが弱くなると腕の骨はスムーズに動けなくなり、少し持ち上がった位置で動くことがあります。腕の骨が持ち上がると屋根に腱板がこすり付けられて摩耗したり、痛みが出たりします（肩峰下インピンジメントといいます）。これが原因で腱板が切れることがあります。そのほかにも転倒して手をつくような怪我や野球などで投球動作を繰り返すことで切れたり、年を取ると自然に切れることもあります。図2は正常な腱板と腱板が切れた状態です。
症状は？正常では腱板の表面はスムーズですが（図3a）、腱板が切れると切れ端がそり返って釣り針の「かえし」のように屋根に引っかかり痛みを出す場合があります（図3b）。こうなると炎症が強く起こり肩の中が腫れてうずくような痛みのため寝られなくなることもあります。また断裂が大きくなると関節の受け皿に腕の骨を引き付ける力が弱くなり、自力では腕を上げられなくなったり、力が入りにくくなったりします。五十肩のように動きが硬くなることはあまりありません。
図3a.正常な状態
図3b.腱板が切れた状態ただし、腱板が切れていても症状がない人もいます。ある調査によると腱板断裂は年を取るほど増加しますが、その約2/3には自覚症状がないということです（グラフ1）。
では腱板断裂を放置するとどうなるのでしょうか？Nathanという人が195人の無症状の腱板断裂の患者さんを調べたところ、うち44人（23%）が2年間で有症状となったということです。また症状が出た44人のうち、10人は断裂が拡大していました。この結果からは腱板断裂を放置すると徐々に悪化する可能性があるといえます。（Nathan et al. 2010）
診断方法は？一般的にMRIで診断することが多いです。MRIは予約が必要な検査のため、関節鏡・スポーツ整形外科センターでは外来に常設の超音波断層装置で初診時にほとんどの腱板断裂を診断しています。ただし腱板全体を見るためにはMRIが必要となるため、手術前などにはMRIを行っています。
超音波断層装置治療法は？
一般的にはまずは湿布や痛み止めの内服、ヒアルロン酸やステロイドの注射、切れずに残っている腱板や肩甲骨の周りの筋肉を鍛えるリハビリによる治療を行います（保存的治療といいます）。ただし、いったん切れた腱板は自然につながることはありませんし、中には下のレントゲンのように関節の変形が起こることもあります。このため、若い方や怪我をして急に腱板が切れたような場合には手術をおすすめすることが多くなります。
保存的治療を行っても痛みが残る場合や、力が入りにくくて困る場合には手術を行います。手術ではまずは断裂した腱板を再び骨に縫い付けることを考えます。しかしあまりにも大きな断裂や、断裂してから長い期間が経って筋肉が縮んで固まっていると（図4a）、引っ張っても骨に届かないことがあります（図4b）。この場合にはいろいろな複雑な手術を行うことになります。ここでは断裂した腱板を内視鏡（関節鏡）を使って骨に縫い付ける方法を紹介します。
関節鏡手術について麻酔方法は？通常は全身麻酔をかけて手術を行います。腱板断裂の手術後は非常に痛いため、当院では対策として首に細く柔らかいチューブ（直径約1㎜）を挿入し、痛み止めを少しずつ流し続ける持続斜角筋間（じぞくしゃかくきんかん）ブロックという方法を行っています（図5）。チューブは全身麻酔がかかってから挿入しますので挿入時の痛みはありません。超音波断層装置で神経を見ながら行うため神経の近くに正確に挿入できます。チューブは3日～1週間ほどで除去します。
図5.ブロックのチューブを挿入したところ手術方法は？手術では4～5か所、数㎜～1cm皮膚を切開し（図6）、直径5㎜ほどの内視鏡（関節鏡）や手術器具を挿入し手術を行います（図7）。
図6. 皮膚切開（ポータルといいます）の位置
図7.関節鏡用の器具
手術方法は？手術では4～5か所、数㎜～1cm皮膚を切開し（図6）、直径5㎜ほどの内視鏡（関節鏡）や手術器具を挿入し手術を行います（図7）。図6. 皮膚切開（ポータルといいます）の位置図7.関節鏡用の器具
関節鏡手術では上腕骨に船のイカリのようなアンカーという糸の付いたビスを打ち込み、この糸で腱板を骨に縫い付けます（図8a）。ブリッジング法という別の方法で修復する場合もあります（図8b）。アンカーは通常抜去する必要はありません。
術後リハビリについて
断裂の大きさによりリハビリのスケジュール、術後の固定方法（三角巾や外転枕）が変わります。固定は3～6週間行いますが、リハビリの時には固定を外して理学療法士と一緒に腕を動かす訓練をします。また、肩甲骨の周りの筋肉をリラックスさせて緊張を取ったり、肘や手首の運動もします。おおむね固定を外したころから手を下げた状態での事務作業が可能となり、2～3か月で軽作業が可能となります。断裂が大きい場合には自力で手を挙げるのに6カ月程度かかることもあります。術後3カ月以内に無理をするとせっかく治した腱板が再び断裂してしまう可能性が高くなるため注意が必要です。
入院期間は？
入院期間は１週間程度です。外固定をすると不自由になるため希望のある患者さんは固定が外れるまでの長めの入院など当院では事情に合わせて対応しています。入院ができない方の場合は斜角筋間ブロックのみで手術を行うことも可能です（あまり断裂が大きくない場合のみ）。